Avaliação pré-anestésica
Nome
Telefone
E-mail
Idade
Peso
Altura
Sexo
Selecione
Feminino
Masculino
Não informado
Exames agendados
Balão gástrico
Colonoscopia
Ecoendoscopia
Endoscopia digestiva alta
Data do exame
Antecedentes pessoais
Alergia ao látex
Angina
Apneia do sono
Asma
AVC ou Ataque Isquêmico Transitório há mais de 6 meses
AVC ou Ataque Isquêmico Transitório há menos de 6 meses
Bronquite
Cirrose
Convulsão (epilepsia)
Demência
Depressão
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Dificuldade de locomoção
Doença renal
Doença vascular
DPOC
Enfisema pulmonar
Hipertensão arterial
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Infarto agudo do miocárdio há mais de 6 meses
Infarto agudo do miocárdio há menos de 6 meses
Insuficiência renal com diálise
Insuficiência renal sem diálise
Ponto safena, mamária ou Stent há mais de 6 meses
Ponto safena, mamária ou Stent há menos de 6 meses
Quimioterapia há mais de 6 meses
Quimioterapia há menos de 6 meses
Radioterapia há mais de 6 meses
Radioterapia há menos de 6 meses
Rinite
Tabagismo
Tromboembolismo pulmonar
Trombose venosa profunda
Uso de antiagregante
Uso de anticoagulante
Uso ou indicação de uso de CPAP
Alergia medicamentosa. Qual?
Câncer. Local?
Doença psiquiátrica. Qual?
Doença infecciosa. Qual?
Doença cardíaca. Qual?
Arritmia. Qual?
Marcapasso?
Internação nos últimos 3 meses?
Outros antecedentes
Medicamentos em uso
Cirurgias anteriores
Informações gerais
Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.
Enviar formulário
Copyright © 2024 - Gastroendo Serviços Médicos
Responsável Técnico: Dr. Alvaro Freire - CRM: 52.37056-8
WhatsApp
Telefone
Este site coleta cookies para melhorar sua experiência.
Aceitar
Recusar